高強度與高效率的骨科工作
來參訪之前，誤以為美國醫院的步調是比較悠閒的。門診人數應該少少的，可以在診間詳細地問病史與做全面地評估(註：手術排程後會做詳細的內科風險評估)。手術量的話，以為一天大概開兩三台，或許就足夠。但第一天到訪的行程，就讓我完全改觀。報到的時間是清晨六點，天空才微亮，手術室的大家早已動起來了，第一位患者已經準備進房間麻醉。當天有11台手術，包括TKR, THR, 與revision，在兩間手術室進行。其中一間手術的implant放入後，傷口交由PA(Physician Assistant)縫合，同時另外一間也消毒鋪單，接續開始。主刀醫師就在這樣的節奏下，到傍晚八點半結束一天，這樣高強度的工作量著實驚人。這次拜訪的Dr. Lombardi已經67歲，一週有四天手術日、一天門診日，幾乎是天天高承載運轉，令我尊敬拜服。往後的幾天，如果當天只有十台較單純的primary TKR/THR，通常在下午五點以前結束，這裡不只業務量大，效率也相當高。
門診日，入口櫃台有Triage先初步接待患者，轉個彎進去有十間診間，兩間照X光的房間，同時有五位medical assistants跟診。一間診間除了一張檢查床、另有兩張單人椅讓家屬歇息等候。看診醫師來往各診間，只是口述與解說，medical assistants會打字記錄檢查結果與手術計畫。若是要敲定手術日期與風險評估，另有scheduler專人負責。辦公室走道有大螢幕顯示每一位來診的預約時間、看診目的、目前狀態、與等候時間，以便管控。從早上八點半到下午五點半，中午不特別休息，大約看70-80名患者，大多數是來報名開刀的人，也是非常精實的一天。
高品質的醫療照顧團隊
這次參訪的是以骨科為主體的醫療機構，非常的專科化，與一般的綜合型醫院不同。整個團隊，包括櫃台接待人員、手術室RN(Registered Nurse)、麻醉團隊、麻醉後恢復室(PACU)團隊、與PT(Physical Therapist)。成員皆非常專業熟練、有效率且充滿正能量。工作上不分彼此，有時候RT會推用過的器械去消毒間，有時候恢復室護理長會進手術室抬腳消毒。
患者於手術當天報到，先在PACU更衣準備：接受衛教、給予pre-medications(包括止痛消炎藥、預防嘔吐頭暈藥、避免術後尿滯留的藥物、術前預防性抗生素、減少術中術後出血的藥物)、用2% chlorhexidine cloths擦拭手術部位。低劑量短效的半身麻醉與超音波導引週邊神經阻斷術也會在這裡先完成再進手術室。從手術室上一台患者送出來，到下一位患者進去麻好開始消毒的時間，我還真的計時，大約15-20分鐘左右。至於手術的步驟與台灣的醫師其實相差不多，有些步驟又更精簡，可能因為非常熟練的關係。在縫合傷口前會使用長效麻醉劑配方做關節周圍注射止痛。縫合傷口是使用不需打結的魚骨線，縮短縫合時間，也增加手術室運轉效率。傷口縫合後使用皮膚膠，讓患者可以隔天就淋浴沖澡。全身麻醉有使用深度監測，催醒的時機平順流暢。術中給予足夠的水分避免術後行走的姿態性低血壓。從手術室送出先到PACU監測生命徵象與疼痛情形，視狀況補上靜脈或口服止痛藥，狀態恢復得差不多後會移動到旁邊的單人房間，PACU團隊兩人一組以腰帶保護帶著患者下床行走，並讓家人一起進來給予術後出院的衛教。
當天出院的關節置換手術
我在十幾年前住院醫師訓練的時候，人工髖膝關節置換手術常常住院七天六夜。最近幾年可以縮短到五天四夜或是四天三夜。還記得八年前去AAOS年會有聽過講台上在講術後當天出院，但畢竟只是個投影片上的文字，沒有太多臨場感。這次參訪，看到患者在恢復室喝水吃東西，被攙扶著下床上廁所、練習爬樓梯，術後四至五小時開心地拿著助行器走出門上車回家，心裡真的蠻震撼的。其中的準備工作包括術前的心理建設，術前即開始的復健，以及風險評估。多模組止痛與快速恢復等等細節，單靠手術醫師是無法獨自辦到的，需要與麻醉團隊溝通合作。手術中不放置引流管、不放置尿管的作法，減少管路的牽絆與留院的時間，是心所嚮往的目標與方向。但國家的醫療保險制度不同，民情風俗也不同。在台灣執業，如果能夠做到再縮短一兩天的住院天數，同時增加患者的滿意度，或許是目前比較實際的目標。
優雅的小鎮生活
來俄亥俄州的New Albany之前，對這裡環境一無所知也沒什麼資訊，只知道是在美國中西部、基本上都是白人一個地方小鎮，沒什麼知名的觀光景點。但來了之後，第一印象是鎮上特別整齊用紅磚建造的房屋，與大片看起來用心維護的綠色草皮。每天走路去醫院就是經過一面湖，看看優遊自在的野生加拿大雁。與人相處之後，發現這裡的居民非常和善有禮，也蠻願意跟我這個從大老遠來的外地人聊上幾句，這跟以往在美國其他大城市遇到的人完全不一樣。同時也驚訝這裡患者非常肥胖的比例是很高的，或許是造成很多年紀才五六十歲就需要置換人工關節的原因之一吧。就在時差調好、環境熟悉，也跟醫院的人們混熟之後，也準備要回台灣面對現實了，美好的回憶就用照片與心得記錄吧。
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